申請人

姓  名

曾用名

出生日期

       年    月    日

性  別

身份證號碼　

籍  貫

固定電話

 手機(jī)號碼

戶籍所在地址

積分目的（請在□內(nèi)打√）

□入學(xué)

□入戶

□其它

婚姻狀況（請在□內(nèi)打√）

□有配偶

□未婚

□離婚

□喪偶

工作單位

現(xiàn)居住地址

房產(chǎn)地址

配偶姓名

身份證號碼

聯(lián)系電話

                     （以下內(nèi)容由積分入學(xué)申請人家長或監(jiān)護(hù)人填寫）

入學(xué)對象姓名

身份證號碼

姓別

現(xiàn)就讀幼兒園

申請入讀學(xué)校

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

第四志愿：

  是否服從學(xué)位統(tǒng)籌分配      □是      □否

申請聲明：本人所提交的申請材料真實有效,如存在虛假情形,本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

                                           申請人（監(jiān)護(hù)人）簽名：    

 年    月    日