神經(jīng)源性肺水腫(neurogenicpulmonaryede—ma，NPE)是指在無(wú)原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)(centralnervoussystem，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的急性肺水腫&8943；，稱(chēng)中樞性肺水腫。小兒NPE較成人相對(duì)少見(jiàn)，許多兒科臨床醫(yī)生對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。NPE起病急，治療困難，病死率高(6o%～100%)，其臨床過(guò)程和表現(xiàn)類(lèi)似于急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)。NPE還為CNS損傷后的肺部感染提供了一個(gè)易感環(huán)境，直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預(yù)后和導(dǎo)致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。

　　1874年，Nathnagel首次談及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后可出現(xiàn)急性肺水腫。1908年Shana—han通過(guò)對(duì)11例癲癇發(fā)作患者的研究首次報(bào)道了NPE。在世界大戰(zhàn)和越戰(zhàn)期間人們發(fā)現(xiàn)NPE與顱腦外傷關(guān)系密切，尸檢報(bào)告的發(fā)生率一般在11%～70%之間，其中孤立性顱腦損傷50%，癲癇80%，蛛網(wǎng)膜下腔出血71%，最常見(jiàn)原因?yàn)轱B腦損傷和腦出血。

　　在小兒NPE可見(jiàn)于開(kāi)放性和閉合性顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、大腦出血、腦炎、癲癇持續(xù)狀態(tài)、頸脊髓損傷等顱內(nèi)壓增高疾病及麻醉劑氯胺酮中毒等。引起小兒手足口病，合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染而導(dǎo)致NPE者屢有報(bào)道，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染引起小兒NPE最常見(jiàn)的原因。

　　NPE確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。公認(rèn)的引起NPE的理論有沖擊傷(blasttheory)和滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)，但目前普遍為NPE是這兩種損傷共同作用的結(jié)果。沖擊傷理論1975年由Theodore等提出。這一理論認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后引起突然的顱內(nèi)壓增高，從而造成視丘下部和延髓孤束核功能紊亂，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素等)含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化；動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過(guò)壓急劇增高，大量體液潴留在肺組織間隙，從而形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)(如組織胺和緩激肽等)大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。由于這一理論將血流動(dòng)力性學(xué)說(shuō)和肺毛細(xì)血管通透性學(xué)說(shuō)有機(jī)結(jié)合在一起，故一些學(xué)者認(rèn)為這可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。

　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到隨著肺動(dòng)脈壓增高，肺水腫明顯增加InJ。臨床試驗(yàn)觀察到NPE患者均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，如心輸出量下降，肺動(dòng)脈壓升高-1，因而證實(shí)了此機(jī)制的存在。Colice認(rèn)為，NPE應(yīng)分為兩型：暴發(fā)型即上述的沖擊傷循環(huán)動(dòng)力學(xué)理論；非暴發(fā)型不是突然發(fā)病的，時(shí)間可達(dá)幾天，也不像前者那樣致命。后者機(jī)制不清，可能為顱內(nèi)損傷不猛烈，導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血?dú)馄琳系耐暾�性，引起通透性肺水腫。滲透缺陷理論認(rèn)為，NPE的發(fā)生由交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)。正常情況下，肺內(nèi)a受體(主要為al受體)介導(dǎo)肺微血管和支氣管平滑肌收縮，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)和呼吸道腺體分泌；而8受體介導(dǎo)肺微血管和支氣管擴(kuò)張，抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)Il型肺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，從而增加肺的順應(yīng)性，擴(kuò)張周?chē)�血管，降低心臟負(fù)荷，加快肺組織液的清除。

　　NPE過(guò)程中，兩者在交感神經(jīng)興奮時(shí)比例失調(diào)，a受體興奮，可能通過(guò)以下幾種機(jī)制介導(dǎo)NPE的血管通透性改變：(1)鈣內(nèi)流，作用于細(xì)胞骨架，使細(xì)胞收縮，內(nèi)皮細(xì)胞間連接間隙擴(kuò)大，使血管通透性增加；(2)中性粒細(xì)胞趨化作用增加及脫顆粒，ATP無(wú)氧酵解，氧代謝過(guò)程增強(qiáng)，產(chǎn)生相對(duì)過(guò)量氧自由基，損害肺組織；(3)內(nèi)皮素增加；(4)神經(jīng)肽Y釋放。而8受體興奮，可對(duì)抗肺血管滲漏，增加肺液清除。一些動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)均觀察到腦外傷后血漿中去甲腎上腺素及腎上腺素明顯上升，肺組織中a受體呈持續(xù)高水平，而8受體則進(jìn)行性下降。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后腦脊液及腦組織液中興奮性氨基酸含量明顯升高，并伴有神經(jīng)細(xì)胞損害和肺水腫。有人認(rèn)為這是顱腦損傷后興奮性氨基酸影響了CNS的興奮狀態(tài)，啟動(dòng)了引起NPE發(fā)生的中樞機(jī)制�？傊�，NPE的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程，具體發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚。可能是CNS損傷后，多種生物活性物質(zhì)以及神經(jīng)因素通過(guò)直接或間接途徑，對(duì)肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)馄琳贤ㄍ感跃C合影響的結(jié)果。

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